Нежелана лекарствена реакцияСъобщаване на нежелани лекарствени реакции и Политика за защита на личните данниЛице за контакт - Оляна Занева+359 2 892 10 74 (24/7)pv@comac-medical.comЧрез този формуляр можете да съобщавате за всички подозирани нежелани реакции, наблюдавани при употреба на лекарствени продукти на фирмата Адифарм ЕАД. Не се колебайте да изпратите съобщение, дори когато не разполагате с всички необходими данни за попълване на формуляраСъобщаването за подозирани нежелани лекарствени реакции е от изключителна важност за проследяването на ползите и рисковете от приема на лекарствени продукти. Информацията, която ще ни предоставите, е от значение за откриването на непознати нежелани реакции към лекарствените продукти, както и за промяна на честотата на поява на вече известните възможни нежелани лекарствени реакции. В тази връзка Адифарм ЕАД декларира, че ще обработва личните Ви данни съгласно приложимото законодателство за защита на личните данни (Регламент (ЕС) 2016/679 - GDPR).Поради законовите изисквание за проследяване на лекарствената безопасност, личните данни биха могли бъдат предоставени на Европейската агенция по лекарствата (EMA) и съответно на Изпълнителната Агенция по Лекарствата (ИАЛ).С изпращането на съобщения относно подозирани нежелани реакции към лекарствени продукти на Адифарм, Вие се съгласявате да предоставите личните си данни за целите на проследяване на лекарствената безопасност и потвърждавате, че сте информирани, че тези данни ще бъдат използвани и обработвани съгласно приложимото законодателство.Данни за лицето, даващо информация (съобщителя)Медицински специалист * лекар фармацевт друг медицински специалист пациент или потребителИме: *Адрес на работа: Телефон за контакт: *Email: Данни за пациента Име, фамилия/Инициали: *Пол: * Мъж ЖенаВъзраст: Подозиран лекарствен продуктЛекарствен продукт (име на лекарствения продукт или активна/и съставка/и): *Лекарствена форма/дозова единица: Партиден номер на лекарствения продукт: Дневна доза: Начало на лечението: Край на лечението: Начин на приложение: Показания/причина за приемане на лекарството: Ползвал ли е болният преди същото лекарство?? Да Не НеизвестноПредприети ли са мерки за лечение на реакцията и какви? Да Не НеизвестноПредприети действия относно лекарство? лекарството е спряно намалена доза увеличена доза дозата не е променена неизвестно неприложимоАко подозираните лекарствени продукти са повече от един, моля добавете ги в допълнително поле, като кликнете на бутона "Добави подозиран продукт" Добави подозиран продукт Премахни подозиран продуктПодозиран лекарствен продуктЛекарствен продукт (име на лекарствения продукт или активна/и съставка/и): *Лекарствена форма/дозова единица: Партиден номер на лекарствения продукт: Дневна доза: Начало на лечението: Край на лечението: Начин на приложение: Показания/причина за приемане на лекарството: Ползвал ли е болният преди същото лекарство?? Да Не НеизвестноПредприети ли са мерки за лечение на реакцията и какви? Да Не НеизвестноПредприети действия относно лекарство? лекарството е спряно намалена доза увеличена доза дозата не е променена неизвестно неприложимоАко подозираните лекарствени продукти са повече от един, моля добавете ги в допълнително поле, като кликнете на бутона "Добави подозиран продукт" Добави подозиран продукт Премахни подозиран продуктПодозиран лекарствен продуктЛекарствен продукт (име на лекарствения продукт или активна/и съставка/и): *Лекарствена форма/дозова единица: Партиден номер на лекарствения продукт: Дневна доза: Начало на лечението: Край на лечението: Начин на приложение: Показания/причина за приемане на лекарството: Ползвал ли е болният преди същото лекарство?? Да Не НеизвестноПредприети ли са мерки за лечение на реакцията и какви? Да Не НеизвестноПредприети действия относно лекарство? лекарството е спряно намалена доза увеличена доза дозата не е променена неизвестно неприложимоАко подозираните лекарствени продукти са повече от един, моля добавете ги в допълнително поле, като кликнете на бутона "Добави подозиран продукт" Добави подозиран продукт Премахни подозиран продуктНежелана лекарствена реакцияОписание на нежеланата реакция: *Начална дата: Крайна дата: Изход: оздравял в процес на подобрение без подобрение оздравял с последствия фатален изход неизвестноПричинно-следствена връзка: сигурна вероятна възможна няма връзкаИзчезва ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?? Да Не НеизвестноПоявява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството?? Да Не НеизвестноДовела ли е нежеланата реакция до: фатален изход непосредствена опасност за живота хоспитализация или удължаване на срока на хоспитализация значителни или трайни увреждания, инвалидизация или неработоспособност вродени аномалии друго значимо медицинско събитиеВ случай на смъртен изход: Проведена ли е аутопсия: Да Не Неизвестно Добави нежелана реакцияНежелана лекарствена реакцияОписание на нежеланата реакция: *Начална дата: Крайна дата: Изход: оздравял в процес на подобрение без подобрение оздравял с последствия фатален изход неизвестноПричинно-следствена връзка: сигурна вероятна възможна няма връзкаИзчезва ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?? Да Не НеизвестноПоявява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството?? Да Не НеизвестноДовела ли е нежеланата реакция до: фатален изход непосредствена опасност за живота хоспитализация или удължаване на срока на хоспитализация значителни или трайни увреждания, инвалидизация или неработоспособност вродени аномалии друго значимо медицинско събитиеВ случай на смъртен изход: Проведена ли е аутопсия: Да Не Неизвестно Добави нежелана реакция Премахни нежелана реакция Нежелана лекарствена реакцияОписание на нежеланата реакция: *Начална дата: Крайна дата: Изход: оздравял в процес на подобрение без подобрение оздравял с последствия фатален изход неизвестноПричинно-следствена връзка: сигурна вероятна възможна няма връзкаИзчезва ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?? Да Не НеизвестноПоявява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството?? Да Не НеизвестноДовела ли е нежеланата реакция до: фатален изход непосредствена опасност за живота хоспитализация или удължаване на срока на хоспитализация значителни или трайни увреждания, инвалидизация или неработоспособност вродени аномалии друго значимо медицинско събитиеВ случай на смъртен изход: Проведена ли е аутопсия: Да Не Неизвестно Премахни нежелана реакция Ако сте съгласни да потърсим допълнителна информация по този случай от Вашия лекуващ лекар, моля посочете данни за връзка с него. Допълнителна информация: * Запознат съм с Политиката за поверителност на Адифарм ЕАД Изпратете