Форма за съобщаване на нежелани лекарствени реакции

Чрез тази форма можете да изпратите съобщение за подозирана нежелана лекарствена реакция, наблюдавана при употреба на лекарствен продукт на “Адифарм” ЕАД. Съобщения могат да изпращат всички медицински специалисти: лекари, стоматолози, магистър-фармацевти и др. Пациентите, които смятат, че при тях са се появили нежелани реакции от предписаните им лекарства, могат да съобщят за това чрез съответния медицински специалист.

Не се отказвайте от изпращане на съобщението при липса на част от посочената информация, необходима за попълване на тази форма.

Съобщения за лекарствена реакция се докладва до 24 часа от получаването й на:

Тел: (02) 860 2018
Eл. поща: phvd.adipharm@gmail.com

КВАЛИФИЦИРАНО ЛИЦЕ ПО ЛЕКАРСТВЕНА БЕЗОПАСНОСТ

Марино Николов
денонощна връзка - 0888 967596

Пациент(инициали):

Възраст:

Пол      М   Ж

Нежелани лекарствени реакции (НЛР) кратко описание	Продължителност
	От	До

Заподозряно лекарство				Продължителност на приложението
Търговско име		Дневна доза	Начин на въвеждане	От	До	Показания

Други лекарства				Продължителност на приложението
Търговско име	Лек. форма	Дневна доза	Начин на въвеждане	От	До	Показания

Подозираното лекарство е:   спряно   намалена доза Ползвал ли е болният преди това лекарство?   да   не   неизвестно	НЛР е довела до:   хоспитализация   удължаване на хоспитализация   животозастрашаващо състояние   вродени аномалии   значителни / увреждания	Изход от НЛР:   Оздравял без последствия   Оздравял с последствия   Лечението продължава   неизвестно   починал-дата
Коментар (анамнестични данни, алергии лечение на НЛР)::		свръхчувствителност   наркотици   бременност   тютюнопушене   алкохол

Връзка между заподозряното лекарство и нежеланата реакция:
сигурна   вероятна   възможна   невероятна   условна   некласифицируема	Допълнителна информация (Ако предложените полета не са достатъчни):
ИМЕ НА СЪОБЩИТЕЛЯ:

Специалност:	Адрес:
Телефон:	Дата:
КОНФИДЕНЦИАЛНО!